
女,9岁5月主诉:发热5小时余现病史:凌晨三点左右发热,最高39.2℃,曾口服布洛芬颗粒退热,退热后又发烧,咽痛咽痒,无咳嗽咳痰现为求进一步治疗,遂来就诊。刻诊:发热,38.9℃,咽痒咽痛,易感冒,扁桃体易肿大,口干,无口苦,无鼻塞流鼻涕,无打喷嚏,无咳嗽,无怕风怕冷,大便1-2天1次,干结难排。
图片
舌红,点刺舌,苔黄腻,脉沉细。既往史:5年前曾对“桂枝退热颗粒”过敏,表现为出疹子,瘙痒。处方:小柴胡汤合三仁汤、升降散北柴胡 15g,黄芩片 10g,党参片 12g,姜半夏 10g,大枣 10g,炙甘草 10g,燀苦杏仁 10g,豆蔻 10g,薏苡仁 20g,滑石粉 15g,姜厚朴 15g,淡竹叶 10g,蝉蜕 6g,炒僵蚕 6g,姜黄 6g,酒大黄 6g
中药3付,每日一剂,分早中晚3次,水煎煮600ml每付3次,温服二诊:刻诊:低热,37.5℃,平素夜晚38-38.2℃,咳嗽,咽痒即咳,有少量黏痰,易感冒,扁桃体易肿大,口干,无口苦,无鼻塞流鼻涕,无打喷嚏,无咳嗽,无怕风怕冷,大便1-2天1次,时硬时烂。
舌红,点刺舌,苔薄,脉沉细。处方:竹叶石膏汤淡竹叶 10g,生石膏 45g,人参片 20g 另外炖,姜半夏 6g,山药 30g,炙甘草 10g,麦冬 42g:中药2付,每日一剂,分早中晚3次,水煎煮600ml每付3次,温服此后体温未在反复,恢复正常。
林佳明主任儿科高热病案六经方证分析 本案例为一例儿童急性高热,林老师的诊疗过程清晰展现了运用经方医学体系,在复杂病机中外感夹湿、枢机不利、里热津伤中精准辨治,并随证动态调整方证的完整思路。 一、初诊(发热急性期)辨证与处方分析 1. 六经-八纲辨证 症状归纳方面,主症为高热反复39.2℃、咽痛咽痒;
全身兼症有口干、大便干结难排,此为里热津伤表现,同时患儿易感冒、扁桃体易肿大,提示存在枢机不利、正气不足的体质背景;
舌脉表现为舌红点刺、苔黄腻,反映湿热内蕴,脉沉细作为关键鉴别点,提示病不在表且正气已伤。
八纲分析中,病性以热、湿、实为主,高热、便秘、苔黄腻均为其实热湿邪的体现,同时兼有虚证,脉沉细、易感体质均提示正气亏虚;
病位上,患儿无恶寒流涕等表证,故病在里,咽痛、高热说明热邪涉及少阳与阳明,咽喉为少阳经循行之处,高热多与少阳阳明热盛相关,便秘为热结阳明腑所致,苔腻则提示太阴湿滞。
六经归属综合判断为少阳阳明太阴合病,核心病机是少阳枢机不利,阳明里热内结,兼太阴湿邪郁遏,气津两伤。
高热反复属于往来寒热的变象,结合咽痛,提示少阳郁热;
口干、便秘、舌红,提示阳明热盛伤津;
苔腻、脉细,提示湿邪阻滞、气机不畅且正气不足,并非单纯太阳伤寒或阳明经证,而是表里、寒热、虚实交织的复杂局面。 2. 方证解析:小柴胡汤合三仁汤、升降散 (1)小柴胡汤(《伤寒论》) 出处与方证可见《伤寒论》第96条“伤寒五六日,中风,往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕……小柴胡汤主之”,该方主治少阳病,枢机不利,正邪分争。
与本案对应来看,患儿高热反复是正邪交争的表现,咽痛为少阳经热上攻,符合少阳病机,脉沉细提示正气不足,故用党参、大枣、炙甘草扶正达邪,为和解之法奠定基础。
药物本经解析如下,北柴胡15g,《神农本草经》记载其“主心腹肠胃中结气,饮食积聚,寒热邪气,推陈致新”,能疏解少阳郁结,透达半表半里之邪;
黄芩片10g,《神农本草经》言其“主诸热,黄疸,肠澼,泄利,逐水,下血闭,恶疮,疽蚀,火疡”,可清泄少阳、阳明之热;
姜半夏10g,《神农本草经》记载其“主伤寒寒热,心下坚,下气,喉咽肿痛”,能降逆和胃,散结消痞;
党参片12g、大枣、炙甘草则可益气和中,扶助正气以驱邪外出。 (2)三仁汤(《温病条辨》) 该方主治湿温初起,邪在气分,湿重于热,常见症状有头痛恶寒,身重疼痛,胸闷不饥,午后身热,苔白不渴,脉弦细而濡。
与本案对应,患儿苔黄腻、口干但脉不洪大,提示热中夹湿,湿热郁遏气机,此方旨在宣畅上、中、下三焦气机,分消湿热。
药物本经解析中,燀苦杏仁10g,《神农本草经》言其“主咳逆上气,雷鸣,喉痹,下气”,能宣通上焦肺气,气化则湿亦化;
豆蔻10g、姜厚朴15g可芳香化湿,行气宽中,畅运中焦;
薏苡仁20g、滑石粉15g、淡竹叶10g,其中薏苡仁《神农本草经》记载“主筋急拘挛,不可屈伸,风湿痹,下气”,滑石“主身热泄澼,女子乳难,癃闭,利小便,荡胃中积聚寒热”,淡竹叶能利湿清热,三者共同渗利下焦,导湿热从小便排出。 (3)升降散(《伤寒温疫条辨》) 此方主治温病表里三焦大热,其证不可名状者,功效为升清降浊,宣郁泻热。
与本案对应,可针对高热、咽痛、便秘这一热郁气滞、腑气不通的急症,与前方合用以增强清透郁热、通降腑气之力。
药物本经解析来看,蝉蜕、炒僵蚕能祛风解痉,化痰散结,轻清宣透,升发郁热;
姜黄、酒大黄6g,姜黄可行气破瘀,酒大黄能泻热通肠,活血导滞,二者协同作用,降泄浊热,给邪以出路。 合方意义重大,此合方构思精妙,小柴胡汤和解枢机,透热外出,兼顾扶正;
三仁汤分消走泄,化湿清热,调理三焦;
升降散宣郁泻热,通降腑气。
三方合力,构成一个立体的治疗网络,通过疏解少阳、清化湿热、通降阳明,使郁结之热、蕴遏之湿、壅滞之气各有去路,而非一味寒凉清热。 3. 鉴别思路 若患儿恶寒重,无汗,脉浮紧,则为太阳伤寒表实证,当用麻黄汤;
若高热、大汗、大渴、脉洪大,则为阳明经证,当用白虎汤;
若高热、便秘、腹痛拒按、苔黄燥,则为阳明腑实证,当用承气汤。
本案因有少阳枢机不利及湿热郁遏的特点,故以上诸单纯之方均不全面,合方乃最佳选择。 二、二诊(热退恢复期)辨证转方分析 1. 证候变化与六经再辨 疗效方面,患儿高热退,转为低热37.5℃,出现咳嗽、少量黏痰,大便转溏。
病机转变上,经前方疏解清化后,邪热大势已去,少阳阳明湿热之结已解,但余热未清、气阴两伤的矛盾凸显。
低热、咳嗽、咽痒、口干为余热恋肺,肺胃阴伤所致;
大便时溏、脉沉细为气津两伤,脾运未复的表现,舌苔由黄腻转薄,是湿浊已化的佳兆。
六经判断为病机重心已由少阳阳明太阴合病(湿热郁结)转变为阳明病后期,气阴两伤,余热未清。 2. 方证解析:竹叶石膏汤(《伤寒论》) 出处与方证可见《伤寒论》第397条“伤寒解后,虚羸少气,气逆欲吐,竹叶石膏汤主之”
该方主治热病后期,余热未清,气津两伤。
方证对应与药物本经解析如下
生石膏45g,《神农本草经》记载其“主中风寒热,心下逆气,惊喘,口干舌焦,不能息……”,辛甘大寒,能清泄肺胃余热而不伤阴,为君药;
人参片20g另炖,《神农本草经》言其“主补五脏,安精神,定魂魄,止惊悸,除邪气”,可大补元气,益气生津;
麦冬42g,《神农本草经》记载“主心腹结气,伤中伤饱,胃络脉绝,羸瘦短气”,甘寒滋养,清热生津,重用至42克,力专于滋养肺胃之阴,针对口干、咳嗽症状;
淡竹叶、姜半夏,竹叶能清热除烦,导余热下行,半夏可降逆和胃,止咳化痰,防滋腻碍胃;
山药30g、炙甘草,山药《神农本草经》言其“主伤中,补虚羸……补中益气力”,与甘草共奏益气健脾、固护后天之本之功,针对便溏、脉细症状。
此方用意在于前方攻邪已毕,此方专事清补,清其余热,补其气阴,扶正以善后,方中清热与滋阴、益气与和胃并用,使邪去正安,不留后患,此转换充分体现了观其脉证,知犯何逆,随证治之的原则。 三、中医底层逻辑与深度总结 1. 阴阳、气血、津液逻辑贯通 阴阳层面,初诊阳热亢盛即高热与阴湿内蕴即苔腻并存,且阴分也就是津液已伤,表现为口干、便秘,治疗以寒温并用、辛苦开降之法,调和阴阳之偏胜;
二诊阳气即功能受损,阴液即物质亏耗,故以甘寒益气养阴之品,促其阴阳自和。
气血津液方面,津液是本案演变的主线,初诊热盛炼津为痰导致便秘,湿阻气化,治疗后热退津伤出现口干、咳嗽,脾虚不运引发便溏,治疗先通腑存津,后养阴生津;
气机郁滞贯穿始终,初诊少阳枢机不利,三焦气滞,治疗以柴胡、杏仁、厚朴、姜黄等疏利之,后期气虚表现为脉细、易感,以人参、山药、甘草补益之;
血分方面,舌红点刺提示热入血分,但未成主证,升降散中僵蚕、大黄已有凉血散血之意。 2. 六经方证,动态辨治 初诊抓住往来发热即反复高热、咽痛即少阳经证、苔黄腻便秘即阳明湿热结滞这组复杂症候,辨为少阳阳明太阴合病,方证对应为小柴胡汤、三仁汤、升降散合方证;
二诊抓住低热、口干、咳嗽、脉细这一组症候,精准识别竹叶石膏汤证,及时转方,清补兼施。 3. 林老师学术思想体现 我在临床跟诊中,发现老师重视体质,治病求本,不因高热急症而忽视患儿易感冒、扁桃体易肿大的少阳不利、正气不足体质,初诊即用党参扶正,为驱邪提供支持,末诊以山药、甘草健脾固本,防其复发;
善用合方,应对复杂病机,面对表里寒热虚实交织的病情,不固守一法一方,而是将经方小柴胡汤、时方三仁汤、通方升降散熔于一炉,立体作战,体现了病杂则药杂,方随证转的灵活性;
给邪出路,顺势而为,初诊合方中,既有柴胡、蝉蜕之透即从外解,又有大黄之下即从下夺,还有滑石、竹叶之利即从小便出,充分体现了中医开鬼门,洁净府,去菀陈莝的多元治则;
中病即止,及时转方,一旦邪气衰退,病机转变,立即从祛邪为主的合方,转为扶正为主的竹叶石膏汤,步骤清晰,毫不恋战,展现了高超的临床火候把握能力。 总结:本案虽为儿科常见高热,但林老师的辨治展现了经方医学处理急性热病的完整范式,首辨六经定病位即少阳阳明,次辨八纲定病性即热、湿、虚,再辨方证定治法即合方清热化湿、和解通腑,终据转归调方药即转方益气养阴。
整个过程紧扣正气与病邪的关系,先以和解、清化、通降之法驱邪安正,后以清补之剂扶正善后,层次分明,逻辑严谨。
此案是运用经方思维治疗小儿外感热病,兼顾体质、动态调方的优秀范例,深刻诠释了经方医学方证对应的尖端性与林老师辨体质、用合方、重气化的学术特色。
本站仅提供存储服务,所有内容均由用户发布,如发现有害或侵权内容,请点击举报。耐思徳配资,配资网炒股,新型股票配资提示:文章来自网络,不代表本站观点。